Chronische prostatitis – ontstekingsziekte van de prostaatklier met verschillende etiologieën (waaronder niet-infectieus), die zich manifesteert door pijn of ongemak in het bekkengebied en urinewegaandoeningen gedurende 3 maanden of langer.
I. Inleidend deel
Protocolnaam: Ontstekingsziekten van de prostaatklier
Protocolcode:
ICD-10-code(s):
N41. 0 Acute prostatitis
N41. 1 Chronische prostatitis
N41. 2 Prostaatabces
N41. 3 Prostatocystitis
N41. 8 Overige ontstekingsziekten van de prostaat
N41. 9 Ontstekingsziekte van de prostaat, niet gespecificeerd
N42. 0 Prostaatstenen
Prostaatsteen
N42. 1 Congestie en bloeding in de prostaatklier
N42. 2 Prostaatatrofie
N42. 8 Overige gespecificeerde ziekten van de prostaat
N42. 9 Ziekte van de prostaat, niet gespecificeerd
Afkortingen gebruikt in het protocol:
ALT – alanine-aminotransferase
AST – aspartaataminotransferase
HIV – menselijk immunodeficiëntievirus
ELISA – enzymimmunoassay
CT – computertomografie
MRI – magnetische resonantiebeeldvorming
MSCT – multislice-computertomografie
DRE – digitaal rectaal onderzoek
PSA – prostaatspecifiek antigeen
DRE – digitaal rectaal onderzoek
PC - prostaatkanker
CPPS – chronisch bekkenpijnsyndroom
TUR – transurethrale resectie van de prostaatklier
Echografie – echografieonderzoek
ED – erectiestoornissen
ECG – elektrocardiografie
IPSS – International Prostate Symptom Score (internationale index van symptomen voor prostaatziekten)
NYHA – Hartvereniging van New York
Datum van ontwikkeling van het protocol: 2014
Patiëntencategorie: mannen in de vruchtbare leeftijd.
Bewijs komt uit een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken
1b
Bewijs uit ten minste één gerandomiseerd onderzoek
2a
Bewijs verkregen uit ten minste één goed opgezette, gecontroleerde, niet-gerandomiseerde studie
2b
Bewijs verkregen uit ten minste één goed ontworpen, gecontroleerde, quasi-experimentele studie
3
Bewijs verkregen uit goed opgezet niet-experimenteel onderzoek (vergelijkend onderzoek, correlatieonderzoek, analyse van wetenschappelijke rapporten)
4
Bewijs is gebaseerd op deskundig advies of ervaring
Graden van aanbeveling
A
De resultaten zijn gebaseerd op homogene, hoogwaardige, probleemspecifieke klinische onderzoeken, met minimaal één gerandomiseerde studie
IN
Resultaten verkregen uit goed opgezette, niet-gerandomiseerde klinische onderzoeken
MET
Er zijn geen klinische onderzoeken van voldoende kwaliteit uitgevoerd
Classificatie
Klinische classificatie
Classificatie van prostatitis (National Institute of Health (NYHA), VS, 1995)
Categorie I – acute bacteriële prostatitis;
Categorie II – chronische bacteriële prostatitis, aangetroffen in 5-10% van de gevallen; Categorie III – chronische abacteriële prostatitis/chronisch bekkenpijnsyndroom, gediagnosticeerd in 90% van de gevallen;
Subcategorie III A – chronisch inflammatoir bekkenpijnsyndroom met een toename van leukocyten in prostaatsecreties (meer dan 60% van het totale aantal gevallen); Subcategorie III B – CPPS - chronisch niet-inflammatoir bekkenpijnsyndroom (zonder toename van leukocyten in de prostaatsecretie (ongeveer 30%));
Categorie IV – asymptomatische ontsteking van de prostaat, gedetecteerd tijdens onderzoek naar andere ziekten, op basis van de resultaten van analyse van prostaatsecreties of de biopsie ervan (histologische prostatitis is onbekend);
Diagnostiek
II. Methoden, benaderingen en procedures voor diagnose en behandeling
Lijst met basis- en aanvullende diagnostische maatregelen
Basis (verplichte) diagnostische onderzoeken uitgevoerd op poliklinische basis:
klachtenverzameling, medische geschiedenis;
digitaal rectaal onderzoek;
het invullen van de IPSS-vragenlijst;
echografisch onderzoek van de prostaat;
prostaatsecretie;
Aanvullende diagnostische onderzoeken die poliklinisch worden uitgevoerd: prostaatsecretie;
De minimale lijst met onderzoeken die moeten worden uitgevoerd bij verwijzing voor een geplande ziekenhuisopname:
algemene bloedtest;
algemeen urineonderzoek;
biochemische bloedtest (bepaling van bloedglucose, bilirubine en fracties, AST, ALT, thymoltest, creatinine, ureum, alkalische fosfatase, bloedamylase);
microreactie;
coagulogram;
HIV;
ELISA voor virale hepatitis;
fluorografie;
ECG;
bloedgroep.
Basis (verplichte) diagnostische onderzoeken uitgevoerd op ziekenhuisniveau:
PSA (totaal, gratis);
bacteriologische cultuur van prostaatsecretie verkregen na massage;
transrectaal echografisch onderzoek van de prostaat;
bacteriologische cultuur van prostaatsecretie verkregen na massage.
Aanvullende diagnostische onderzoeken uitgevoerd op ziekenhuisniveau:
uroflowmetrie;
cystotonometrie;
MSCT of MRI;
urethrocystoscopie.
(niveau van bewijskracht - I, sterkte van de aanbeveling - A)
Diagnostische maatregelen uitgevoerd in de noodfase: niet uitgevoerd.
Diagnostische criteria
Klachten en anamnese:
Klachten:
pijn of ongemak in het bekkengebied dat 3 maanden of langer aanhoudt;
Frequente lokalisatie van pijn is het perineum;
een gevoel van ongemak kan suprapubisch zijn;
gevoel van ongemak in de lies en het bekken;
gevoel van ongemak in het scrotum;
gevoel van ongemak in het rectum;
gevoel van ongemak in het lumbosacrale gebied;
pijn tijdens en na de ejaculatie.
Anamnese:
seksuele disfunctie;
onderdrukking van het libido;
verslechtering van de kwaliteit van spontane en/of adequate erecties;
voortijdige ejaculatie;
in de latere stadia van de ziekte verloopt de ejaculatie langzaam;
"uitwissen" van de emotionele kleuring van een orgasme.
De impact van chronische prostatitis op de kwaliteit van leven is, volgens de uniforme beoordelingsschaal voor de kwaliteit van leven, vergelijkbaar met de impact van een hartinfarct, angina pectoris en de ziekte van Crohn (niveau van bewijskracht - II, sterkte van de aanbeveling - B).
Lichamelijk onderzoek:
zwelling en gevoeligheid van de prostaatklier;
vergroting en verzachting van de mediane groef van de prostaatklier.
Laboratoriumonderzoek
Om de betrouwbaarheid van de resultaten van laboratoriumtests te vergroten, moeten deze vóór de afspraak of 2 weken na het einde van het gebruik van antibacteriële middelen worden uitgevoerd.
Microscopisch onderzoek van prostaatsecretie:
bepaling van het aantal leukocyten;
bepaling van de hoeveelheid lecithinekorrels;
bepaling van het aantal amyloïde lichaampjes;
bepaling van het aantal Trousseau-Lallemand-lichamen;
bepaling van het aantal macrofagen.
Bacteriologisch onderzoek van prostaatsecreties: bepaling van de aard van de ziekte (bacteriële of abacteriële prostatitis).
Criteria voor bacteriële prostatitis:
het derde deel van de urine of prostaatsecretie bacteriën van dezelfde stam bevat in een titer van 103 CFU/ml of meer, op voorwaarde dat het tweede deel van de urine steriel is;
een tienvoudige of meer toename van de titer van bacteriën in het derde deel van de urine of in de prostaatsecretie vergeleken met het tweede deel;
het derde deel van de urine- of prostaatsecretie bevat meer dan 103 CFU/ml echte uropathogene bacteriën, anders dan andere bacteriën in het tweede deel van de urine.
Het overheersende belang bij het optreden van chronische bacteriële prostatitis van gramnegatieve micro-organismen uit de familie Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, etc. ) en Pseudomonas spp, evenals Enerococcus faecalis is bewezen.
Bloedafname om de PSA-serumconcentratie te bepalen mag niet eerder dan 10 dagen na DRE worden uitgevoerd. Prostatitis kan een verhoging van de PSA-concentratie veroorzaken. Desondanks is, wanneer de PSA-concentratie hoger is dan 4 ng/ml, het gebruik van aanvullende diagnostische methoden, waaronder prostaatbiopsie, geïndiceerd om prostaatkanker uit te sluiten.
Instrumentele studies:
Transrectale echografie van de prostaatklier: voor differentiële diagnose, om de vorm en het stadium van de ziekte te bepalen met daaropvolgende monitoring gedurende de loop van de behandeling.
Echografie: beoordeling van de grootte en het volume van de prostaat, echostructuur (cysten, stenen, fibreuze-sclerotische veranderingen in het orgaan, prostaatabcessen). Hypo-echoïsche gebieden in de perifere zone van de prostaat zijn verdacht voor prostaatkanker.
Röntgenonderzoek: met gediagnosticeerde obstructie van de blaasuitgang om de oorzaak ervan op te helderen en verdere behandelingstactieken te bepalen.
Endoscopische methoden (uretroscopie, cystoscopie): uitgevoerd volgens strikte indicaties met het oog op differentiële diagnose, inclusief breedspectrumantibiotica.
Urodynamisch onderzoek (uroflowmetrie): bepaling van het urethrale drukprofiel, druk-/stroomonderzoek,
Cystometrie en myografie van de bekkenbodemspieren: als er een vermoeden bestaat van obstructie van de blaasuitgang, wat vaak gepaard gaat met chronische prostatitis, evenals neurogene aandoeningen van het plassen en de functie van de bekkenbodemspieren.
MSCT en MRI van de bekkenorganen: voor differentiële diagnose met prostaatkanker.
Indicaties voor overleg met specialisten: overleg met een oncoloog - als PSA hoger is dan 4 ng/ml, om kwaadaardige prostaatvorming uit te sluiten.
Differentiële diagnose
Differentiële diagnose van chronische prostatitis Met het oog op differentiële diagnose moet de toestand van het rectum en het omliggende weefsel worden beoordeeld (niveau van bewijskracht - I, sterkte van de aanbeveling - A).
Nosologieën
Karakteristieke syndromen/symptomen
Differentiatie test
Chronische prostatitis
De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 43 jaar.
Pijn of ongemak in het bekkengebied dat 3 maanden of langer aanhoudt. De meest voorkomende lokalisatie van pijn is het perineum, maar een gevoel van ongemak kan zich voordoen in de suprapubische, inguinale gebieden van het bekken, maar ook in het scrotum, het rectum en het lumbosacrale gebied. Pijn tijdens en na de ejaculatie.
Urinedisfunctie manifesteert zich vaak als irriterende symptomen, minder vaak als symptomen van obstructie van de blaasuitgang.
TIJDENS - kunt u zwelling en gevoeligheid van de prostaatklier waarnemen, en soms de vergroting en gladheid van de mediane groef. Met het oog op differentiële diagnose moet de toestand van het rectum en het omliggende weefsel worden beoordeeld.
Prostaatsecretie - bepaal het aantal leukocyten, lecithinekorrels, amyloïde lichamen, Trousseau-Lallemand-lichamen en macrofagen.
Er wordt een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd naar prostaatafscheidingen of urine verkregen na een massage. Op basis van de resultaten van deze onderzoeken wordt de aard van de ziekte bepaald (bacteriële of abacteriële prostatitis).
Criteria voor bacteriële prostatitis
Het derde deel van de urine- of prostaatsecretie bevat bacteriën van dezelfde stam in een titer van 103 CFU/ml of meer, op voorwaarde dat het tweede deel van de urine steriel is.
Een tienvoudige of meer toename van de titer van bacteriën in het derde deel van de urine of in de prostaatsecretie vergeleken met het tweede deel.
Het derde deel van de urine- of prostaatsecretie bevat meer dan 103 CFU/ml echte uropathogene bacteriën, anders dan andere bacteriën in het tweede deel van de urine.
Echografie van de prostaatklier bij chronische prostatitis heeft een hoge gevoeligheid maar een lage specificiteit. De studie maakt het niet alleen mogelijk om een differentiële diagnose uit te voeren, maar ook om de vorm en het stadium van de ziekte te bepalen met daaropvolgende monitoring gedurende de loop van de behandeling. Echografie maakt het mogelijk om de grootte en het volume van de prostaat, echostructuur, te beoordelen
Goedaardige prostaathyperplasie (prostaatadenoom)
Het wordt vaker waargenomen bij mensen ouder dan 50 jaar. Een geleidelijke toename van het plassen en een langzame toename van de urineretentie. Een verhoogde frequentie van urineren is typisch 's nachts (voor chronische prostatitis, verhoogde frequentie van urineren gedurende de dag of in de vroege ochtend).
PRI - de prostaatklier is pijnloos, vergroot, dicht elastisch, de centrale groef is gladgemaakt, het oppervlak is glad.
Prostaatsecretie - de hoeveelheid secretie neemt toe, maar het aantal leukocyten en lecithinekorrels blijft binnen de fysiologische norm. De secretiereactie is neutraal of licht alkalisch.
Echografie - vervorming van de blaashals wordt waargenomen. Het adenoom steekt in de holte van de blaas uit in de vorm van felrode, klonterige formaties. Er is een significante proliferatie van kliercellen in het craniale deel van de prostaatklier. De structuur van adenomen is homogeen met verdonkerde gebieden met een regelmatige vorm. Er is een toename van de klier in de anteroposterieure richting. Bij fibroadenoom worden heldere echo's van het bindweefsel gedetecteerd.
Prostaatkanker
Mensen ouder dan 45 jaar worden getroffen. Bij het diagnosticeren van chronische prostatitis en prostaatkanker is er een identieke lokalisatie van pijn. Pijn bij prostaatkanker in het lumbale gebied, het heiligbeen, het perineum en de onderbuik kan zowel worden veroorzaakt door een proces in de klier zelf als door uitzaaiingen in de botten. Vaak komt een snelle ontwikkeling van volledige urineretentie voor. Ernstige botpijn en gewichtsverlies kunnen optreden.
IF - individuele kraakbeendichtheidsknopen of klonterige dichte infiltratie van de gehele prostaatklier worden bepaald, die beperkt is of zich verspreidt naar omliggende weefsels. De prostaatklier is bewegingloos en pijnloos.
PSA - meer dan 4, 0 ng/ml
Prostaatbiopsie - er wordt een verzameling kwaadaardige cellen in de vorm van afgietsels van kanalen bepaald. Atypische cellen worden gekenmerkt door hyperchromatisme, polymorfisme, variabiliteit in de grootte en vorm van kernen en mitotische figuren.
Cystoscopie - er worden lichtroze klonterige massa's bepaald, die de blaashals in een ring omringen (het resultaat van infiltratie van de blaaswand). Vaak zwelling, hyperemie van het slijmvlies, kwaadaardige proliferatie van epitheelcellen.
Echografie - asymmetrie en vergroting van de prostaatklier, de aanzienlijke vervorming ervan.
Behandeling
Behandeldoelen:
eliminatie van ontstekingen in de prostaatklier;
verlichting van symptomen van exacerbatie (pijn, ongemak, urineren en seksuele functiestoornissen);
preventie en behandeling van complicaties.
Behandelingstactieken
Niet-medicamenteuze behandeling:
Dieet nr. 15.
Modus: algemeen.
Medicamenteuze behandeling
Bij de behandeling van chronische prostatitis is het noodzakelijk om tegelijkertijd verschillende medicijnen en methoden te gebruiken die op verschillende delen van de pathogenese inwerken en de eliminatie van het infectieuze agens, normalisatie van de bloedcirculatie in de prostaat, adequate drainage van de prostaatacini mogelijk maken, vooral in de perifere zones, normalisatie van het niveau van essentiële hormonen en immuunreacties. Antibacteriële geneesmiddelen, anticholinergica, immunomodulatoren, NSAID's, angioprotectors, vaatverwijders, prostaatmassage worden aanbevolen en therapie met alfablokkers is ook mogelijk.
Andere behandelingen
Andere vormen van behandeling die poliklinisch worden aangeboden:
Andere soorten behandelingen die in de noodfase worden verstrekt: niet verstrekt.
Chirurgische interventie
Chirurgische ingrepen poliklinisch uitgevoerd: niet uitgevoerd.
Chirurgische interventie in een intramurale setting
Soorten:
Transurethrale incisie om 5, 7 en 12 uur.
Indicaties:
uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving als de patiënt prostaatfibrose heeft met een klinisch beeld van obstructie van de blaasuitgang.
Soorten:
Transurethrale resectie
Indicaties:
gebruik voor ernstige prostatitis (vooral wanneer stenen gelokaliseerd zijn die niet conservatief kunnen worden behandeld in de centrale, transiënte en periurethrale zones).
Soorten:
Resectie van de zaadknobbel.
Indicaties:
met sclerose van de zaadknobbel, vergezeld van occlusie van de ejaculatie- en uitscheidingskanalen van de prostaat.
Preventieve maatregelen:
slechte gewoonten opgeven;
het elimineren van de invloed van schadelijke invloeden (koude, lichamelijke inactiviteit, langdurige seksuele onthouding, enz. );
dieet;
spa-behandeling;
normalisering van het seksuele leven.
Verder beheer:
observatie door een uroloog 4 keer per jaar;
Echografie van de prostaat en resterende urine in de blaas, DRE, IPSS, prostaatsecretie 4 keer per jaar
Indicatoren voor de effectiviteit van de behandeling en de veiligheid van diagnostische en behandelmethoden beschreven in het protocol:
afwezigheid of vermindering van karakteristieke klachten (pijn of ongemak in het bekken, perineum, suprapubische regio, liesgebieden van het bekken, scrotum, rectum);
vermindering of afwezigheid van zwelling en gevoeligheid van de prostaatklier volgens de resultaten van DRE;
vermindering van ontstekingsindicatoren van prostaatsecretie;
vermindering van de zwelling en grootte van de prostaat volgens echografie.
